[붙임 2] 친고령 특화 인큐베이션센터 입주 신청서

친고령 특화 인큐베이션센터

입주신청서

사업구분	친고령 관련 아이템 창업	시니어 창업
□창업기업(2년이내), □예비창업자	□창업기업(2년이내), □예비창업자
사업명
대표자	성 명		주민등록번호	* 앞 자리만 기재
연락처	자택전화		휴대폰
Email
자택주소
공동 사업자	성 명	주민등록번호	연락처	담당분야
	* 앞 자리만 기재
기업 현황	기업명		주생산품
법인등록번호		사업자등록번호
창업일	년	월	일
전년도 매출액	백만원	전년도 수출액	백만불
전화번호		팩스
종업원수	사무직	명	기술직	명	기능직 등	명	합계	명
소재지		(우)[ ]
준비사항	지적재산권	□ 유(특허/실용신안/상표/디자인) □ 무
창업아이템 관련 수상실적
대회명	수상내역	수상일자	시행기관
특 기 사 항	(창업 후 인․허가, 인증, 홍보 등 관련내용)
이전 비즈니스 센터	센터명
입주기간	년 월 일 ∼ 년 월 일 (총 개월)
입주희망기간	년 월 일 ∼ 년 월 일 (총 개월)
※ 친고령 특화 인큐베이션센터에 입주한 입주자는 입주 기간이 1년, 필요시 1년 이내 연장이 가능하다. 『친고령 특화 인큐베이션센터』에 입주하고자 본 신청서를 제출하며 작성한 신청서 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의합니다. 20 년 월 일 (대표) 신청인 : (인) 첨부 1. 사업계획서 1부. 2. 개인정보 수집 및 이용동의서 1부. 3. 서약서 1부.

첨부 1. 사업계획서

< 사 업 계 획 서 >

1. 창업자 현황

성 명				생년월일				년 월 일
창 업 일 (창업예정일)	년 월 일			사업자등록번호				-
업 태				종 목
주요학력	기 간		학 교 명			전 공			학 위			상 태
	부터	까지
	년 월	년 월										졸업,수료,기타
	년 월	년 월										졸업,수료,기타
주요경력	기 간		회 사 명				담당업무				최종직위
	부터	까지
	년 월	년 월
	년 월	년 월
	년 월	년 월
	년 월	년 월
특기사항	1) 지식재산권 보유 현황 (권리권자, 지식재산권명(특허, 실용신안), 등록번호 기재) - - - 2) 창업교육 이수현황 (교육기관, 교육명, 이수년도 기재) - - 3) 기타 (창업경진대회 수상자는 입상년도, 수상내역 기재) - -
공동 사업자 및 조직구성	성 명	생년월일			주요경력					담당분야

2. 창업 동기 및 추진사항

창업 동기	◈ 창업동기 및 창업목표를 기술
창업동기, 창업자역량, 창업목표, 창업자금조달 방법 등 기술
입주 중 추진사항	◈ 입주 중 사업추진 내용
사업추진계획, 사업추진일정, 제품개발달성계획 등 기술
졸업 후 계획	◈ 졸업 후 향후 계획
입주 졸업 후 향후 계획 기술

제품의 개요

◈ 기술개발의 필요성, 창업과제의 용도, 사양, 주기능, 성능 등 제품에 대한 설명

제품(기술)개발 필요성, 제품(기술)의 용도·사양·성능·주기능 등 제품개요 기술

제품(기술)에 대한 시장의 요구사항, 국내외 기술과의 차별성 등 기술

제품(기술) 개발 완료를 위한 구체적 활동, 사업화 계획 등 기술

추진현황 (해당 사항의 □에 √ 표시)

□ 기술개발 구상중	□ 기술개발중	□ 기술도입

□ 산업재산권(특허, 실용신안) 보유 또는 출원중

국내외 시장규모·전망

◈ 현재 및 향후 3년간의 시장규모, 시장전망, 국내외 시장동향, 시장진입 조건 등 시장구조 및 특성, 주요 수요처 등

제품(기술) 시장규모, 시장전망, 시장동향 등 기술

제품(기술)의 시장진입조건, 시장진출가능성, 주요수요처, 경쟁력 등 기술

파급효과

◈ 사업화 성공에 따라 예상되는 매출 및 고용 등의 파급효과

● 매출예상(매출발생시기, 년도별, 분기별 예상 매출액 등)

입주 전 매출액	입주 후 월 매출액	입주 후 분기 매출액	2017년 예상 매출액
천원	천원	천원	천원

● 고용예상(고용발생시기, 년도별, 분기별 고용인원 수 등)

입주 전 고용인원	입주 후 고용인원	입주 후 분기 고용인원	2017년 예상 고용인원
명	명	명	명

● 기타 파급효과

3. 사업화 및 추진계획

4. 고령친화산업지원센터와의 연계

입주 동기	◈ 친고령 특화 인큐베이션센터 입주 동기를 기술
고령친화산업지원센터에 입주 지원한 동기를 구체적으로 기술
연계성	◈ 고령친화산업지원센터와의 연계하고 싶은 내용을 기술
지원센터에서 지원해 주길 희망하는 사항을 구체적이고 자유롭게 기술 지원센터와 연계하여 진행하고자 하는 사업 및 공동연구 등 기술

※ 분량 제한 없음

첨부 2. 개인정보 수집 및 이용동의서

개인정보 수집 및 이용동의서

광주광역시 고령친화산업지원센터는 개인정보보호법에 의거하여 귀하의 개인정보를 아래의 목적으로 수집 및 이용하기 위하여 동의를 받고자 합니다. 아래의 내용을 숙지하신 후에 동의하시는 경우 직접 확인하여 서명하여 주시기 바랍니다.

동 의 사 항
개인정보보호법 제15조, 제24조에 의한 수집·이용에 동의 1. 개인정보의 수집·이용 목적 광주고령친화산업지원센터 친고령 특화 인큐베이션센터 입주대상 기업(대표자/직원) 정보 및 입주 선정 평가에 활용하기 위함 2. 수집하려는 개인정보의 항목 성명, 연락처, 주소, 생년월일, 학력, 경력, 개발실적, 기업정보 등 3. 개인정보의 보유 및 이용 기간 입주선정기업은 퇴거 1년 후 즉시파기하며, 입주 미선정기업은 평가결과 통보 후 즉시 파기 4. 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따라 불이익(입주불가)이 있음 본인은 개인정보보호법에 따라 위 각호 사항을 고지 받고 개인정보 처리에 동의합니다.

본인의 개인정보의 수집 및 이용하는 것에 동의하십니까?

▢ 동의함       ▢ 동의하지 않음

20___년  ___월  ___일

동의자 :                      (인)

첨부 3. 서약서

서 약 서

∙ 성    명 :                  (인)

∙ 생년월일 :

위 사람은 광주광역시 고령친화산업지원센터에서 운영하는 친고령 특화 인큐베이션센터 입주 신청에 있어

1. 신청서의 기재사항 및 구비서류가 사실임을 확인하며 허위로 확인될 경우 불이익이 발생할 것을 감수하며,

2. 센터에서 정한 심사기준 등의 제반사항에 대해 동의하며, 심사결과 및 결정사항에 이의를 제기하지 않을 것이며,

3. 입주대상자로 최종 선정될 경우, 입주기간 동안 인큐베이션센터 관리지침을 준수할 것을 확약합니다.

20   년    월    일

광주광역시 고령친화산업지원센터장 귀하